Izvor: Magazin Azra/ Autor: Elvedina Džakmić

Etanolska ablacija, kao i većina drugih ablativnih tehnika, može postići odumiranje tumora od 90 do 100 procenata, zavisno od veličine – generalno gledano; što je tumor manji, veći je procent odumiranja. Najbolji rezultati postižu se s primarnim tumorima jetre, takozvanim hepatocelularnim karcinomima. Kada je riječ o malim tumorima jetre, svjetske studije pokazuju da nema osobite razlike u ishodu između pacijenata koji se tretiraju ablacijom i onih koji se operišu. S metastazama, rezultati su skromniji i ovdje ablacija ima više palijativnu ulogu u svrhu produžavanja života pacijenta

Vijest koja dolazi iz Tuzle ulila je novu nadu u izlječenje pacijenata oboljelih od tumora jetre u BiH. Naime, ljekari Univerzitetskog kliničkog centra Tuzla nedavno su u rutinsku praksu uveli novu metodu za tretman tumora jetre bez izvođenja operativnog zahvata. Riječ je takozvanoj etanolskoj ablaciji tumora jetre pri kojoj se direktno u tumor, pod kontrolom ultrazvuka, ubrizgava određena količina apsolutnog alkohola. Vijest da se pomoću nje „liječi tumor za 20 minuta” proširila se brzo među ovdašnjim portalima i pukom željnim senzacije i čuda. Nažalost, to nije tačno. Istina je, postupak traje 20 minuta, a proces liječenja duže i ovisi o brojnim faktorima. Više informacija o ovom zahvatu dao nam je prof. dr. sci. Nermin Salkić, internist – gastroenterolog.

Kada, gdje i ko je u medicinsku praksu prvi u svijetu uveo metodu liječenja tumora jetre bez hirurškog zahvata?

– Perkutana etanolska ablacija prvi put je primijenjena 1983. godine od japanskih ljekara. Od tada, pa sve do danas etablirala se kao najčešće korištena od svih ablativnih tehnika zbog svoje jednostavnosti i male cijene. Kada kažemo ablativne tehnike – tu spadaju sve one medicinske tehnike kojima se uništava određeni dio tkiva, najčešće tumori, a bez primjene hirurških procedura. Dakle, riječ je o relativno staroj tehnici koja se kontinuirano usavršava, kako bismo postigli što bolje rezultate. Već se primjenjivala i primjenjuje se u zemljama susjedstva, međutim, u BiH do sada nije bila na raspolaganju. Mi smo vijest o uvođenju ove procedure dali u javnost stidljivo, u formi jednog kraćeg obavještenja, međutim, to je pomalo stihijski eskaliralo u jednu buru napisa i članaka na različitim portalima, koji su stvarali sliku koja je bila značajno drugačija od realiteta. Mi smo ozbiljni ljekari i kliničari, tako da je vrlo bitno našim ljudima objasniti realne mogućnosti ove procedure.

 Kakva je to metoda? Objasnite nam je korak po korak; u kojem stadiju bolesti ju je moguće primijeniti, kako se pacijent treba pripremiti za nju, kako se izvodi…?

– Dakle, princip izvođenja perkutane etanolske ablacije je vrlo jednostavan. Pod kontrolom ultrazvuka, posebno konstruisanom iglom, koja na vrhu ima raspoređene bočne otvore, mi uđemo u tumorsku masu, te potom ubacujemo 96-postotni alkohol u tumor u količini koju prethodno izračunamo na osnovu veličine tumora. Procedura se izvodi u lokalnoj anesteziji, traje 20-ak minuta i obično je potrebno od dva do šest ovakvih tretmana da bi se tumor uništio. Ovdje moram napomenuti da mi ne liječimo tumore jetre za 20 minuta, kako su neki mediji pomalo senzacionalistički prenijeli našu vijest, nego sama procedura traje 20 minuta. Liječenje raka jetre za 20 minuta je za današnju medicinu još dalek cilj. Ukoliko nema komplikacija, pacijent se otpušta sljedećeg dana kući.

Priprema pacijenta sastoji se u vađenju određenih nalaza, kako bismo provjerili faktore zgrušavanja krvi i broj krvnih pločica, jer se najviše bojimo krvarenja kao komplikacije. Također, prethodno radimo i CT ili MR jetre, kako bismo precizno znali broj i veličinu promjena u jetri. Ovo nam je bitno jer ovako biramo pacijente za proceduru shodno važećim svjetskim kriterijima. Naime, ovom procedurom mi možemo tretirati promjene do 50 mm veličine ili do tri promjene čiji ukupni, sabrani promjer ne prelazi 50-60 mm. Također, ne mogu se tretirati tumori u blizini većih krvnih sudova ili žučnih vodova, jer prilikom ablacije tumora dolazi do uništavanja susjednog zdravog tkiva, te bi moglo doći do oštećenja zida krvnog suda i posljedično ozbiljnih, pa čak i smrtonosnih unutrašnjih krvarenja. I upravo ovi kriteriji su glavna prepreka za liječenje onih pacijenata koji imaju mnogostruke promjene u jetri, a koji nam se najčešće javljaju.

Zašto se koristi apsolutni alkohol? Na koji način on djeluje na kancerogene ćelije?

– Alkohol je otrov za sve ćelije i na sve ćelije djeluje isto – dakle, i na zdrave i na bolesne. Mi samo ciljano ubrizgavamo alkohol u tumor, čime primarno djelujemo na tumorske ćelije koje želimo da uništimo, ali isto tako uništimo i jedan uski prsten zdravih ćelija u okolici tumora. Djelovanje alkohola je dvojako: on prvo dovodi do dehidratacije ćelija – dakle, njihovog sušenja, uz istovremeno djelovanje na ćelijski zid koji puca pod njegovim djelovanjem. Sekundarno djelovanje je što alkohol dovodi do takozvane denaturacije proteina ćelije, dakle do promjene hemijskih svojstava ovih proteina. Sve u konačnici dovodi do željenog rezultata – a to je smrt ćelije.

Ima li ova metoda neke nus pojave, posljedice? Kako se pacijent osjeća nakon nje?

– Svaka medicinska metoda ima svoje posljedice i nuspojave. Kada uzmete obični aspirin, možete očekivati i nuspojave i posljedice. Srećom, kod etanolske ablacije, ako se držite pravila koja sam spomenuo, ove nuspojave su blage i najčešće se javljaju neposredno nakon procedure u obliku bola koji nastaje zbog kontakta alkohola koji može da curi iz jetre na trbušnu maramicu. Međutim, postoje metode kojima se ovo može u velikoj mjeri prevenirati, i to i aktivno činimo. Kada je riječ o komplikacijama – najviše se bojimo krvarenja, jer postoje mogućnosti da alkohol ošteti zid većeg krvnog suda; također se bojimo i oštećenja zida žučnih vodova, ali to je manji problem. Nakon što uništimo tumor, na njegovom mjestu nastane šupljina ispunjena proizvodima raspada ćelija tumora, takozvani Sterilni absces – nekada se taj absces ipak može inficirati, tako da je i to jedna od mogućih komplikacija. Ipak, pri pripremi pacijenta, mi vodimo računa o svim neželjenim ishodima, tako da proaktivno primjenjujemo mjere kako bismo sve ove komplikacije izbjegli, a u slučaju da se pojave – svakako da imamo jedan širi tim koji je u mogućnosti da zbrine i moguće komplikacije.

 Šta pacijentu savjetujete nakon zahvata?

– Pacijent nakon zahvata ide kući sljedećeg dana. Savjetujemo mirovanje prvih dana, bez jakih fizičkih aktivnosti. Također, pacijentu se daje savjet da prati simptome – pojava odgođenog bola ili povišene temperature je mogući znak komplikacija, tako da se u tom slučaju trebaju odmah javiti u naš centar.

Mora li se i smije li se zahvat ponavljati? Da li nakon ove metode slijedi neka medikamentozna terapija?

– Tretman se može ponavljati dok ne budemo zadovoljni ishodom. Zavisno od veličine tumora, nekada je potrebno 8-10 sesija kod većih promjena. Liječenje tumora jetre je multidisciplinarni posao – i ovo se radi zajedničkim radom gastroenterologa, hirurga i onkologa, tako da zavisno od tipa tumora – može slijediti neki tip hemoterapije ili čak i operacije.

Kakva su iskustva u svijetu u liječenju kancera ovom metodom, može li se govoriti o procentu uspješnosti liječenja?

– Etanolska ablacija, kao i većina drugih ablativnih tehnika, može postići odumiranje tumora od 90 do 100 procenata, zavisno od veličine – generalno gledano, što je tumor manji, veći je procent odumiranja. Najbolji rezultati postižu se s primarnim tumorima jetre, takozvanim hepatocelularnim karcinomima. Kada je riječ o malim tumorima jetre, svjetske studije pokazuju da nema osobite razlike u ishodu između pacijenata koji se tretiraju ablacijom i onih koji se operišu. S metastazama, rezultati su skromniji i ovdje ablacija ima više palijativnu ulogu u svrhu produžavanja života pacijenta. Otprilike, nakon uspješnog liječenja, stepen recidiva – povratka tumora na istom ili drugom mjestu je otprilike 50 posto. S ablacijom ste u prednosti, što proceduru opet možete ponoviti i spriječiti da tumor naraste. Također, za veće tumore hirurški tretman, ako je moguć, daje značajno bolje rezultate.

Postoje i druge ablativne tehnike kao, naprimjer, radiofrekventna ablacija, koja ima neke prednosti u odnosu na etanolsku, ali je mnogo skuplja za izvesti i povezana je s dodatnim komplikacijama. Mi u UKC Tuzla imamo i ovaj aparat, ali nas jako visoka cijena igala za radiofrekventnu ablaciju za sada ograničava u njenoj primjeni.

Za ovaj zahvat potrebno je obrazovanje i iskustvo, sticanje prakse. Gdje ste Vi to sve stekli, od koga ste učili?

– Učili smo svugdje gdje je znanje bilo dostupno. Danas, na svu sreću, postoje specijalizirane internet-stranice za ljekare, gdje možete naučiti tehniku bilo koje procedure, čak i tražiti savjet od etabliranih stručnjaka. Držimo se američkog pravila – You learn – You see – You do, odnosno naučiš teoriju, vidiš proceduru, radiš proceduru. Osim ovoga, naravno, potrebno je edukaciju potražiti u drugim centrima – ja sam svoje znanje dobio od kolega u Beču, Londonu, Zagrebu, Salzburgu, Njemačkoj.

A Vaš tim?

– U Odjelu gastroenterologije i hepatologije UKC Tuzla imamo sreću što imamo jedan jako dinamičan tim, predvođen šefom Odjela, prof. dr. Ervinom Alibegovićem, koji stimulativno djeluje na sve uposlene u pravcu uvođenja i savladavanja novih procedura.

Svakako da ovo ne bi bilo moguće bez podrške menadžmenta UKC Tuzla, a opet imamo sreću da na čelu imamo jednog od najboljih dječijih hirurga u našoj zemlji, doc. dr. Nešada Hotića, koji je svoju edukaciju gotovo u cijelosti dobio u SAD-u, koji zna i cijeni vrijednost domaće pameti i entuzijazma i čiji pristup razvoju medicine u našem centru proizlazi iz postulata američkog pristupa medicini, a što nije uobičajeno kod nas i djeluje stimulativno. U kontekstu ograničenih sredstava koje UKC Tuzla ima na raspolaganju, zbilja daje maksimum.

Treba, također, reći da mi pokušavamo, i vjerujem da smo to već uspjeli, da se etabliramo kao vodeći centar za tretman jetrenih bolesti u našoj zemlji. Jedini u BiH rutinski obavljamo transplantaciju jetre kao kardinalni metod liječenja – upravo smo prije desetak dana napravili još jednu kadaveričnu transplantaciju jetre jednom vrlo mladom pacijentu. Svakako da u ovome ne bismo uspjeli bez multidisciplinarnog pristupa s kolegama iz Klinike za hirurgiju, Zavoda za anesteziologiju i ostalih klinika.

Naposlijetku, moram posebno izdvojiti i akademika prof. Envera Zerema, koji je doajen intervencijskih procedura pod kontrolom ultrazvuka, a gdje ablacija i spada, te čije dugogodišnje iskustvo koristimo da što bezbolnije prođemo kroz prve procedure. Akademik Zerem je prije nekoliko godina i pokušao ablacije u našem centru, ali zbog neprimjerenih igala, ishodi nisu bili zadovoljavajući. Sada s novim iglama, očekujemo mnogo bolje rezultate.

Koliko već pacijenata imate i je li ih teško „ubijediti” da isprobaju ovaj način liječenja?

– S obzirom na to da smo tek počeli ponovo s ovom procedurom – pacijenata i kandidata ima napretek. Napominjem da se ovom tretmanu pristupa ozbiljno i multidisciplinarno, te da se pacijenti usmjeravaju na tretman shodno svjetskim vodičima. Ako mislimo da je hirurgija bolje rješenje, to se pacijentu prvo i predloži. UKC Tuzla ima sreću da ima najbolju hepatobilijarnu hirurgiju u BiH (hirurgija jetre i žučnih puteva), predvođenu prof. dr. Zijahom Rifatbegovićem, pa su nam i rezultati liječenja shodno tome dobri. Tamo gdje prestaju hirurške mogućnosti za liječenje, tek onda počinje ablativni tretman. Mi njegujemo jedan strukturiran, pacijentu orijentisan pristup u kome se bira metod koji pacijentu omogućava najveće šanse za izlječenje.

Je li ovaj zahvat obuhvaćen redovnim zdravstvenim osiguranjem u Tuzlanskom kantonu? Ko snosi troškove liječenja?

– Svi troškovi liječenja spadaju na teret Zdravstvenog fonda TK – ipak je riječ o proceduri koja u konačnici štedi novac. Svakako da i pacijenti iz drugih kantona i RS mogu doći u naš centar s prikladnom uputnicom, čime bi troškovi bili pokriveni od nadležnih Fondova u mjestu boravka. Za sve one koji nisu naši osiguranici – na raspolaganju smo za obavljanje procedure po komercijalnim principima, a mislim i da su cijene procedura u našem centru mnogo povoljnije nego u drugim regionalnim ustanovama.

(DEPO PORTAL/BLIN MAGAZIN/aa)